Cotisation pour l'année 2012

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Association STANE

43 rue Carnot

72340   La Chartre sur le Loir

Nom …………………………………………………........ Prénom ………………………………………
Adresse : n° ….... Rue, Av. Bd. : ………………………………………………………………………
Code Postal ……………..........Ville ………………………………………………………………………
Téléphone …………………………………………...( Fax )……………………………………………..
E-mail …………………………………………………(Site Internet )…………………………………...

• Membre actif : 15€

ou

• Membre bienfaiteur : à partir de 30€

Réglé : ..........  par chèque,  à l’ordre de : Association STANE

L’adhérent, membre actif,  a pris connaissance des statuts et du règlement intérieur qu’il approuve et signe.

Fait le : ………………………………….. Signature : …………………………………………..

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, en vous adressant au siège de
l’association, vous pouvez accéder aux informations vous concernant, demander leur modification ou
suppression, les données vous concernant sont communiquées et limitées à notre service interne.
Les élèves sophrologues qui souhaitent adhérer à l’Association STANE peuvent envoyer un courrier d’adhésion, au siège de l’association, comprenant :

• Une attestation de formation et le nombre d’heures effectives de présence à la formation.
• Une lettre de parrainage par un(e) sophrologue diplômé(e), en exercice.

Ce dossier sera validé par un membre du bureau.